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Crash de Flydubai : le pilote accablé, mais pas seulement

Publié le:  vendredi, 29.11.2019

Le rapport final sur l’accident du vol FZ981 de la compagnie aérienne low cost Flydubai, qui s’est écrasé à l’atterrissage en Russie le 20 mars 2016 tuant les 62 personnes à bord, souligne une mauvaise préparation du commandant de bord et des conditions météo difficiles. La pression et la fatigue ne sont pas écartées des facteurs ayant contribué au  drame.

Dans son rapport final publié le 27 novembre 2019, le MAK russe (Interstate Aviation Committee, équivalent du BEA français) conclut que l’accident du vol qui reliait Dubaï à l’aéroport de Rostov, lors d’une deuxième tentative d’atterrissage de nuit et par mauvais temps, est dû au fait que le commandant de bord n’était « psychologiquement pas prêt pour un autre go-around », trop concentré sur une arrivée qui permettrait un vol retour dans la limite réglementaire de son temps de vol (le fait qu’il se pose à Rostov était aussi « une priorité » donnée par Flydubai). Le crash s’est produit lors de la deuxième remise des gaz « en raison d’une configuration de l’aéronef et d’un pilotage de l’équipage incorrects », ainsi que de « la désorientation spatiale (situation awareness) du pilote en pleine nuit », précise le rapport. L’état du commandant de bord, qui n’aurait pas eu « la connaissance et l’habileté » pour les opérations de trim en manuel,  « a entrainé une perte de coordination au sein de l’équipage, une perturbation du moral et des erreurs de pilotage, qui en peu de temps se sont transformées en actions inappropriées qui ont entrainé la perte de contrôle de l’avion ».

Le rapport préliminaire du MAK avait déjà, six mois après le crash, décrit les dernières minutes du vol de la low cost émiratie, qui s’était écrasé sur la piste de l’aéroport de Rostov, tuant les 55 passagers et sept membres d’équipage. Il soulignait que les conditions météo étaient « telles qu’annoncées », la première tentative d’atterrissage étant effectuée (en manuel) par mauvais temps avec des rafales à 35 nœuds et des cisaillements de vents « légers à modérés » ; le go around a été décidé par les pilotes de Flydubai après un changement de la direction et de la force du vent. La deuxième tentative a elle aussi été effectuée en manuel, et là encore les pilotes ont décidé d’interrompre alors que l’appareil se trouvait à 4 kilomètres de la piste, à 220 mètres d’altitude. Les réacteurs ont été mis en mode TOGA (décollage), mais à 900 mètres d’altitude le manche a été poussé vers le bas et les stabilisateurs réglés à -5°, déclenchant une descente rapide. Les pilotes n’ont pas pu récupérer l’appareil, qui s’est écrasé à un angle de plus de 50° et à une vitesse supérieure à 600 km/h.

Mais ce rapport final souligne aussi que l’accident s’est produit « au pire moment possible » en termes de rythme circadien, « lorsque les performances humaines ont tendance à se dégrader à leur plus bas niveau ». Bien que les deux pilotes aient eu suffisamment de repos avant le vol (15 heures chez lui pour le CdB et 20 heures pour le copilote), ils avaient volé plus de six heures avant la tentative d’atterrissage ; deux de ces heures avaient été particulièrement intenses selon le MAK, qui inclut donc la fatigue parmi les facteurs ayant contribué au crash.

Flydubai a réagi à ce rapport final, le CEO Ghaith Al Ghaith expliquant dans un communiqué qu’elle « reconnaît les conclusions et les recommandations » du MAK. « Dans les accidents impliquant des facteurs humains, il est important d’épuiser tous les scénarios possibles lors de l’interprétation des données factuelles. La priorité de l’industrie est de comprendre tous les facteurs possibles contribuant à un tel accident tragique et de veiller à ce que les informations essentielles permettant de rendre l’aviation plus sûre soient partagées », ajoute le dirigeant selon qui Flydubai a « pris ses obligations au sérieux et pris des mesures supplémentaires allant au-delà de celles identifiées dans le rapport final ».

Depuis l’accident, les priorités de la compagnie aérienne ont été « de soutenir les familles endeuillées, de procéder à un examen approfondi de nos processus et systèmes internes, et d’appuyer le travail de l’enquêteur en charge. La poursuite de l’amélioration de la sécurité reste au cœur de nos opérations », a ajouté Al Ghaith, rappelant qu’au moment du crash Flydubai était « totalement conforme à toutes les exigences réglementaires ». Depuis la publication du rapport intérimaire et suite à sa propre enquête interne, la compagnie aérienne avait pris « de concert avec notre organisme de réglementation GCAA (Autorité générale de l’aviation civile) des mesures de précaution » qui incluaient des « améliorations opérationnelles proactives aux formations sur simulateur et en classe afin de renforcer la sensibilisation et de mieux comprendre la désorientation spatiale ». En outre, Flydubai a « complété les procédures et manuels d’utilisation standard du fabricant » ; tous les pilotes ont été formés à ces améliorations « qui vont au-delà des exigences réglementaires ».

Le CEO de la low cost a également parlé de compensation, dont la lenteur lui a parfois été reprochée : « l’objectif de Flydubai a toujours été d’indemniser équitablement les victimes de la perte d’un être cher à la suite de l’accident du FZ981. Nous avons maintenant réglé la majorité des réclamations et notre priorité est de mener à bien ce processus. Nous reconnaissons qu’il s’agit d’un moment poignant pour les familles, et notre équipe de soins de longue durée reste disponible aussi longtemps qu’ils en ont besoin ». (Air Journal, photo: MAK)